Entrevista Antonio Más: 'Todo paciente con diabetes debería realizar un seguimiento de varios factores'

El doctor Antonio Más se especializó en su día en endocrinología y nutrición. Habitual de diversas publicaciones científicas, compagina su trabajo en varios hospitales con su consulta online en masendocrino.com. Miembro de la Sociedad Española de Diabetes desde 2012, hoy habla con nosotros en nuestra página:

Actualmente ejerces como endocrino a través de videoconsulta, ¿qué ventajas de las consultas online has detectado, respecto a la atención en vivo?

Las ventajas más evidentes son que la consulta online evita desplazamientos y esperas innecesarias a los pacientes. Además, permite a quienes viven en zonas remotas, acceder a un especialista casi al instante. Sin embargo, en mi experiencia de más de tres años en masendocrino.com, la principal ventaja que encuentro no deriva del hecho de que la consulta sea telemática, sino de la libertad que tengo para ofrecer un servicio de calidad que no podría ofrecer de otra forma.

Me explico. A día de hoy, en mi consulta online ofrezco visitas de 1 hora de duración. Si puedo ofrecer estas consultas tan largas es porque soy yo quien decide el precio de la visita. No sucede lo mismo en el sistema de aseguradoras privadas donde es la propia aseguradora quien pone el precio y que como mucho es de 10-15€ para el profesional.

Obviamente, con esas cifras resulta imposible realizar visitas de más de 15 minutos, lo que convierte al sistema de aseguradoras en un servicio sanitario “low-cost”. El problema es que quien lo acaba pagando somos, por un lado, los profesionales que nos auto-explotamos y, por otro lado, los pacientes que reciben un servicio de peor calidad.

La verdad es que me siento muy afortunado de poder ofrecer el servicio online que tengo a día de hoy porque me permite atender a los pacientes como creo que se merecen y además disfrutar mucho de mi trabajo. Como suelo decir, una vez has probado las visitas de una hora donde puedes dar tu mejor versión como profesional, es difícil volver a las visitas estándar de 15 minutos.

¿Qué le falta a la telemedicina para dar el gran salto que muchos esperamos de ella y convertirse en una solución popular?

Yo creo que no es una cuestión de la telemedicina, sino del contexto sanitario que tenemos en España donde, por suerte, disfrutamos de un sistema sanitario gratuito y de calidad. Aunque esto es algo muy bueno, por otro lado, dificulta que un servicio médico de pago se abra paso en el mercado ya que la población tiende a utilizar los servicios gratuitos. En otros países como en EEUU en los que siempre hay que pagar por ir al médico, la medicina online es mucho más popular. Al no tener una opción gratuita, los pacientes otorgan más valor a a las ventajas que ofrece la consulta online y son muchos más quienes se deciden por utilizar. De hecho, yo tengo unos cuantos pacientes de Estados Unidos que están muy satisfechos con el servicio.

Es cierto que el sistema público español también está incluyendo poco a poco la videoconsulta en su cartera, pero, precisamente al ser un sistema público, estos cambios se dan más lentamente. Y en cuanto al otro gran sistema de salud, el de las aseguradoras, sucede lo mismo que te comentaba antes: algunas ofrecen el servicio, eso sí, lo cobran a parte y además sigue siendo “low-cost”.

Una vez diagnosticada una diabetes, ¿qué biomarcadores debemos vigilar mediante análisis regulares y por qué?

Si me lo permites, me tomaré la licencia de hablar de biomarcadores y también de otros factores clave que debemos controlar en personas con diabetes.

Cuando diagnosticamos a un paciente de diabetes, debemos controlar sobre todo tres aspectos: El grado de control metabólico de la diabetes, la detección y tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular y las posibles complicaciones crónicas que puedan aparecer para detectarlas y tratarlas de forma precoz.

En primer lugar, para controlar el grado de control metabólico, el parámetro más útil junto a la glucemia (azúcar en sangre) en ayunas es la “hemoglobina glicosilada A1C”. Este parámetro representa la glucemia media de los últimos tres meses y por tanto nos ayuda a saber si el control de la diabetes ha sido correcto en ese tiempo. El objetivo se debe individualizar, pero como norma general es que esté por debajo de 7%.

El segundo aspecto relevante que debemos controlar se relaciona con el riesgo cardiovascular. Cabe destacar que la diabetes, especialmente la diabetes tipo 2, aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular y esto hace más importante el control del resto de factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial, los lípidos sanguíneos (colesterol y triglicéridos), hábitos como tabaquismo, sedentarismo, calidad de la dieta, etc. Todo paciente con diabetes debería realizar un seguimiento de estos factores mediante tomas periódicas de tensión arterial, analíticas que incluyan lípidos sanguíneos, revisión de peso, de hábitos, etc.

Por último, otro gran aspecto a tener en cuenta es el cribado para la detección precoz de complicaciones derivadas de la diabetes como son la retinopatía, nefropatía o neuropatía diabéticas. Esto lo hacemos mediante el estudio del fondo de ojo, analítica de albúmina en orina y exploración física con monofilamento respectivamente.

Por supuesto que también hay que controlar parámetros de salud general, aspectos psicológicos u otras eventuales complicaciones que puedan surgir, pero sin duda estos son los más relevantes.

A nivel de nutrición, ¿cuál es el primer consejo que das a un paciente al que diagnosticas diabetes?

Depende mucho de la situación, para empezar de si se trata de una diabetes tipo 1 o tipo 2. En el caso de la diabetes tipo uno, se trata de pacientes que no tienen insulina y que por tanto necesitan inyectársela antes de cada comida. Esto implica aprender a cuantificar los gramos de hidratos de carbono que ingieren para ajustar las dosis de insulina en consecuencia y, por tanto, necesitan una educación diabetológica avanzada administrada por parte de un educador de diabetes.

Si hablamos de diabetes tipo 2, que es de lejos la más frecuente, lo primero que debemos saber es que prácticamente todos los pacientes este tipo de diabetes padecen sobrepeso u obesidad. Así que lo primero que deberíamos hacer es recomendar perder peso. Estos  pacientes también padecen insulin-resistencia, es decir, su insulina no funciona correctamente, por lo que también suele ser bastante útil restringir parcialmente la ingesta diaria de carbohidratos, sobre todo los azúcares simples. Por supuesto además hay que controlar que todo esto se haga de forma saludable, es decir, basándose en una libre de ultraprocesados.

Una herramienta que me gusta mucho y que me da muy buenos resultados en mi consulta es el método del plato, una forma de organizar el plato en tres partes que resulta muy sencilla de utilizar. Escribí un artículo sobre el tema en mi web.

¿Con qué precocidad podemos diagnosticar una diabetes? ¿Es posible frenarla a tiempo?

De nuevo te tengo que dar respuestas diferentes para diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 ya que las causas de estas enfermedades son completamente distintas.

La diabetes tipo 1 aparece por culpa de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas encargadas de fabricar insulina. Esto sucede de forma completamente indolora, en pacientes sanos sin antecedentes (salvo excepciones) y es casi imposible de detectar hasta que no se ha destruido el páncreas por completo. Ya te puedes imaginar que en este caso es muy difícil prevenir, primero porque no lo podemos detectar y segundo porque frenar un proceso autoinmune latente en un paciente por lo demás sano, implica valorar muy bien los riesgos del posible tratamiento. En este último año 2019 hemos tenido los resultados del estudio Trialnet en el que se consiguió prevenir o retrasar la diabetes tipo 1 de forma eficaz en un pequeño grupo de pacientes que recibieron tratamiento con teplizumab. Los resultados son esperanzadores, pero todavía preliminares, veremos que nos depara el futuro.

El caso de la diabetes tipo 2 es completamente distinto en cuanto a mecanismo que lo provoca y la forma en la que detectamos la enfermedad. Respecto al mecanismo que hay detrás, todo empieza con el mal funcionamiento de la insulina (insulina-resistencia) por culpa del sobrepeso. Inicialmente el páncreas es capaz de hacer un sobre esfuerzo y fabricar más insulina, pero lo acaba pagando y poco a poco va destruyéndose hasta que aparece la diabetes. Un matiz importante es que el momento en el que sube la glucemia y ponemos la etiqueta de diabetes, estamos ya una fase bastante avanzada de la enfermedad que aparece tras unos 15-20 años de insulin-resistencia (mal funcionamiento de la insulina) que no habíamos detectado. Además, otra diferencia respecto a la diabetes tipo 1 es que en este caso sí que suele haber antecedentes familiares de la enfermedad, es decir, es más hereditaria.

Es fácil entender que en este caso sí que podemos prevenir o retrasar la aparición de diabetes por varios motivos: primero porque se trata de una enfermedad muy hereditaria que permite centrar nuestros esfuerzos de prevención en pacientes con antecedentes familiares. Y segundo, porque antes de que aparezca la enfermedad hay una larga fase subclínica que puede revertirse adoptando unos hábitos saludables: dieta saludable, pérdida de peso y ejercicio.

Células madre, transplante de células pancreáticas, vacunas... ¿estamos cerca de una solución a la diabetes?

No soy gran experto en estos temas, pero sé que últimamente ha habido grandes avances.

En cualquier caso, yo creo que el problema no es tanto que consigamos solucionar la diabetes, sino que la solución sea extensible a la población general. Por ejemplo, el trasplante de células pancreáticas ya se hace desde hace años y funciona perfectamente. Sin embargo, es una técnica que no se puede aplicar a todo el mundo y además, tampoco es una solución definitiva ya que la diabetes puede volver a aparecer. En resumen, seguramente tendremos avances en este campo, pero tardaremos más tiempo en hasta consigamos estos sean aplicables al “gran público”.

Conoce más al doctor Antonio Más a través de su Blog masendocrino.com

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